在全球瞩目的疫情抗击中，中国社会面对初期完全未知的新型病毒，快速渡过短暂慌乱，施以雷霆手段控住局势，显现出巨大的政治决断、社会发动、资源调配和系统处置能力，受到国际社会瞩目。
当前，国内疫情已基本平稳。尽管面临输入性风险，但相较前期防控，压力要相对低很多。劫后的社会，开始泛起对工作漏洞倒查反思的呼声。与此同时，浪费中国争取的时间窗口而陷入疫灾的西方，也频现对政治和医卫体制的批判。内外交和，未来疫情过后，各国抗疫间的合作与交流、采取措施的效果与反差，必将引发全世界的医卫体制的反思与变革。毫无疑问，向来重视从实践中学习、力求打一仗进一步的中国共产党，虽然已经交出亮眼答卷，也必将组织复盘总结，查缺补漏，力求好上加好，追求致臻。本人以为，未来之变，当虑以下原则。
一、医卫体制之根，在于政治基础
疫情发生后，国内公立医院、私立医院的表现差异，引起社会巨大关注。关键时刻，能够逆危而行，舍身救险的，主要是各地公立医疗机构的白衣使者。而平时广告铺天、诊所遍地，以莆田系为代表的私营机构则鲜见其踪。相较之下，国内诸多人士对先前一些地方医疗保障私有化的做法进行批评，更列举辽宁等地抽组援鄂医疗队伍实例，证明危急时刻国有体制之优。
无独有偶，欧洲国家面对疫情危急，也感叹需要反省。法国总理马克龙3月12日发表讲话时就谈到，必须吸取现在的教训，反省几十年来所奉行的、已暴露出种种弊端的发展模式，认为“全民免费医疗绝非是一种代价或负担，而是在灾难来袭时的宝贵财富和不可或缺的优势”，“将某些公共服务置于市场规则之外”很有必要。
尽管如此，如果把中国和西方国家抗疫中表现的差异，归因于全民医疗程度或谁的公有制成份更多，未免落于简单化、表面化。而以此就主张全盘公有或私有，也很可能又落入极左或极右的二元思维。医疗队伍虽然是抗疫的主力，但其是否能够有效发挥作用、如何发挥作用，更取决于国家的政治基础。
我们应庆幸生活在以人民民主专政为国体的中国，国家的政治基础保证了危急时刻的关键决策，会把保障全体人民的安全利益作为基本出发点。国家所提出的“应收尽收、应治尽治”总体要求，不仅是阻断病毒传链的因应措施，更是源于国体性质的政治自觉。这与美欧正在上演的富人优先检测、按年龄和轻重选择性治疗，甚至试图追求“群体免疫”，形成多么巨大反差。
国体的政治基因可能不会在平时生活中被每个人直观感受，但在遇到重大事项决策时会立即现出标尺意义。这种危急时刻的抗疫思路，与决不让一个人掉队的精准扶贫、绿水青山就是金山银山等政策一脉相承，异名而同根同源。
会有人这样质疑：医疗保障取决医疗队伍、技术水平、资源分布，如果没有足够力量，巧妇也难为适众之炊。这样的论调看似有理，但忽视了人的主观能动，没有认识到政治的巨大动员能力。国家建设之初，在一穷二白的经济基础之上，毛泽东主席就指示“把卫生、防疫和一般医疗工作看作一项重大的政治任务”，要求卫生工作由党委第一书记挂帅，领导人民卫生事业快速发展，1958年就全面消灭了血吸虫病，成功地用“明烛纸船”送走瘟神，创造了世界血吸虫病防治史上的伟大奇迹。
再看今日之美意西英等国，其医疗体系不可谓不先进完备。只所以面对疫情征候难有作为，最终陷入疫患压垮医疗体系的困局，以致于出现不得不选择性治疗，也是选择性放弃的现世悲剧，原因可能多样，但与其政府难以把抗疫救人作为决策之根本直接相关。利益集团、民调数据、选票行情、政敌态度……当诸多种种都不得不被反复权衡时，病毒也会被怠慢的态度激怒，进而显现屠戮的狰狞。
由此可见，我们在讨论医卫机构应该公有、还是私有之前，出发点不能忘了这个体系为了谁、服务谁。医疗机构挂谁的名、受谁的管并非不重要，但不是根本。如果把经济利益作为主要指标，把治病救人当成发财门路，言必谈收益、增长，即使是变成国有企业、施行全民医保，也无非是改变了门牌颜色、调整了付钱流程，根治不了长期存在的重复检查、过度医疗等乱象，已经存在的医患矛盾，也必将随着疫情消失而重新走入公众视线。反之，如果我们从“一切为了人民健康”的目的不断改造医卫体制，用居民的健康率、生病率，诊治的有效率、成功率，服务便捷性、经济性等指标考核地方政府和医卫体系，并制定配套措施保证其得到彻底、真正贯彻，即使适当放开医疗市场，也可保证其只能成为医保体系的有益补充，而不会沦为图财骗保的黑手。
更何况，中医之传统，向来讲求传承。乡野隐高人，简舍治杂病，曾经是民间中医的神奇之功。很难想象，如何用完全公有化的思路对这些机构进行统一改制。然而，可能也正是统一管理之难，造成了中医领域鱼龙混杂、良莠不齐的现状。如果坚持效果导向，运用信息化手段完善评价体系，使真圣手声名远播，假真人名誉扫地，再施以奖罚措施，未必不是保证这些机构规矩做事的一种思路。如此长久，以国有机构为骨干、以民营机构为补充的社会主义特色的医卫体制当日臻完善。
二、医卫体系之要，在于总体统筹
反思医卫体制，极易聚焦于医疗医药。这也难怪，医疗系统是疾病的斗士，是生命保障的最后防线。每个人受到疾病的困扰，都只能把生的希望寄托于斯，没理由不成为最受关注、当然也是最受诟病的领域。
但换个角度，从疾病的发生、发展过程看，医疗系统也仅仅是最后手段。人生在世，要吃五谷杂粮，还要呼吸劳息，如果环境、饮食、劳动安全得不到保证，学习、工作、生活方式不讲求科学，健康状况得不到有效保障，无疑是将全部的保障压力后置于医疗医药环节，必将出现前面放水、后面筑坝的被动局面。国家即使投入再多的钱、建设再强大的医疗系统也难以满足需求。毕竟，天命有定数，而技术有局限。
联想到近几年，新闻报道经常出现中青年、甚至有少年学生猝死的消息，不仅让人唏嘘。中国人素有望子成龙的传统，也素有吃苦耐劳精神，这一系列的良好品质，曾是我们各项事业快速发展的重要基础。所以我们宣扬的劳动模范，英雄楷模，大多有舍身忘我，以至疾患缠身的情节。党政军机关、企事业单位，常常以加班加点为傲；子女教育、学生培养，也都以悬梁刺骨为荣。不可否认，当国家有重大危机，单位有重大任务，必须提倡全力以赴，夙兴夜寐，连续奋斗的拼搏精神，但当全社会都把这些特殊情况、个别时段才需要的状态，看成是应有常态，家长把学生课外时间填满，单位把加班变成常例，甚至到了影响健康的程度，真的就是事业发展的必然途径和不二选择吗？
这次战疫，钟南山院士以84岁高龄再次披袍抗旗，深入疫区、连续作战，在国家危难时带领团队挽狂澜于既倒，成为万民敬仰的民族英雄。我们在感佩于钟老敬业献身精神的同时，也对他能在耄耋之年仍然精神矍铄、体力充沛，始终保持良好健康水平和工作状态感到惊羡。同样老当益壮的还有李兰鹃院士。深入探查，发现他们都非常重视劳逸结合，日常锻炼，生活工作安排得井井有条。如果把他们的健康的生活方式、保健方式推而广及全体人民，提高全民健康水平，则不仅可减轻医疗体系的压力，还可提高全民劳动时间和劳动效率，创造更多的社会价值，对于国家民族和千万家庭该有多好！
其实，毛泽东主席等老一辈无产阶级革命家，早在残酷的革命实践中就辩证认识到健康与事业、医疗与保健的关系。毛泽东早在井冈山革命斗争时期就指出，人民健康是胜利的重要保障之一。面对极为简陋的经济和医药卫生条件，毛泽东主席一直强调医疗卫生工作的首要目标是减少疾病，必须坚持“预防为主”，通过防患于未然，把病症扼杀于萌芽状态。他亲自给教育部长写信，要求各学校注意健康第一、学习第二，要把青少年体育运动看得比什么都重要；他亲自领导和推动大规模、群众性爱国卫生运动，带领中国医疗事业走出了一条全民预防、群防群控的新路。实践证明，这种做法符合医疗工作特点和我国国情，是行之有效的。毛泽东主席开创的具有中国特色的医疗卫生道路，对于疫情后医卫体制的反思与改进仍具有极为重要的指导意义。
十八大以来，以习近平同志为核心的党中央，已经把关注点由治病防病拓展到全民健康上来。2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上就指出，“要把人民健康放在优先发展的战略地位”。他还形象地比喻，人们常把健康比作1，事业、家庭、名誉、财富等就是1后面的0，人生圆满全系于1的稳固。当年底，中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，对“健康中国”建设作出全面部署，围绕解决影响人民群众健康的突出问题，把教育、食品安全、全民健身运动、公共安全事件、健康管理服务和医疗服务等环节统筹起来，整体联动，为推动提高全民健康水平绘就了蓝图。
这次疫情，使我们更加深刻地认识到生命与健康的弥足珍贵，也必将极大有利于深化推进全民健康战略。应着眼筑牢完善的健康保障体系，打破财政投入长期偏重于医疗、医药、医保“三医”的传统，注重运用经济和财政手段引导健康保障资源的合理流动。同时应加大宣传教育，引导党政干部树立基于保障人民健康的政绩观，配套完善相应的工作机制、考核机制，推动全社会加快树立正确的生活、工作方式，促进人民健康水平的不断提高。
三、医卫管理之策，在于效果导向
疫情期间发酵的争论，包括公立与私立机构地位之议，中医西医疗法的效用之论，规模机构与类似李跃华、吴鹏飞之类私人诊所管理之辩。有人分析数据，试图比较不同路线的优劣；有人追寻历史，查找影响民族医学发展的原罪；有人为民请命，呼吁重视私人诊所的疗法；有人展开批判，挞伐以莆田系为代表的私营医院的表现。
疫情期间的这些舆情，其实是平时争论的延续，并经抗疫这一特殊事件得以更加聚焦和突出。这些言论，表面看是治疗理念、技术路线、机构属性之辩，其实背后还隐藏着资源投入、利益分配、主导权重之虑。而更深层次，则反映了医疗管理长期所处的困境。
对于中国特色医学的发展路线，党和国家早有部署。至迟在1950年，毛泽东主席就要求中西医要组成巩固的统一战线，1954年又鼓励西医学习中医，由此逐渐发展成中西医结合思想，明确指出“中西医结合是我们的方向”，要通过实践，“使中西医融会贯通，创造出中国统一的新医学新药学”。此后无论是哪一代领导集体，都把中西医结合作为基本方针。尽管如此，中西医路线的争吵似乎从未停止，中医贬斥西医、西医嘲笑中医的事例随处可见，从电视节目，到日常生活，连普通百姓都加入争论大军。网络曝料当时国家最高医药管理当局内部也有分歧，以至需要国家领导人出面协调和定性。个中原因，不能不令人深思。
医疗卫生的市场化改革，最初出发点也是为了解决医疗资源与需求的矛盾，激活社会资源对医疗保障的支持和促进作用，解决群众存在的看病难看病贵等问题。尽管医疗市场改革一直秉持了公有制医疗机构的主体地位，用医保体制保持了群众看病的保障作用，也同时促进了医疗技术、装备、药品市场的快速发展，但似乎从市场化改革的那一天起，社会质疑与反对之声就从未间断。对私人诊所和从医资格的管理也是如此，特别是个体中医诊所，由于更加讲求师承家学和经验积累，一直对于政府关于学历的规定和试卷考试的方法诟病不断。
这些争论给政府管理带来的困扰可想而知，这也导致国家在医疗市场的每一步改革，都显得更加小心翼翼。
个人认为，突破医疗制度改革的困境，应当回归到总体把握、宏观调节这一定位，不要限入到路线、技术与过程的事务主义中。概而言之，就是从“为人民服务”这一根本宗旨和性质出发，把诊断的准确性、治疗的有效性、费用的经济性、就医的便捷性等，作为医疗管理制度设计的起点和推动体系发展的动力。把这个基线把牢了、脚根站稳了，再去规划行政措施、财力投向、市场调节等手段，可能就有利于走出技术路线、公私属性、资源分布争论的迷区。
我们不妨从患者和医生诊治行为遇到的困惑来分析。患者当下看病之惑，一是在于不知道自己所患病的类型，所以选科室、找医生难；二是不知医生的能力和服务态度，只好看医院的级别和位置，以为只要医院的牌子在，里面的医生不管是谁，也差不到哪里去；三是看病不知该去哪家机构，近的医院嫌小，大的医院嫌远，只好反复权衡，很多人最后一病多看，只求心安；四是即使最终到了大医院，又发现挂号、检查，无一不难；最后，即使上述流程全部走完了，对医生的诊断结果将信将疑，或者病看好了，怀疑医院不知道黑了多少钱……
而作为医者可能也感到痛苦：小的医院，难得吸引足够病患，又背着医院创收压力，每天都在诊疗与收费间痛苦地寻求平衡；大的医院，一上班就面对黑压压一样的病号，进进出出，嘈嘈杂杂，虽有意善待病人，却怎耐力不从心……
从基本诊治流程来调节这样复杂的矛盾主体，对于大多数类似感冒、伤风之类的常见疾病，一个是否可试行“按效用付账”的办法，即只有病症看好、或减轻了，再类似网购确认收货那样，触发医保的最终支付行为。如果没有效果，则除了较低的“门槛费”外，绝大多数要由医院承担。虽然一个病人不可能在多家医院同时看病，但多家医院一定会面对同样的病症；虽然不同病人的同样病症会有具体差异，但涵盖大量病例的同类病症一定会有统计学的一致性特征。让病人对常见病疗效在平均康复周期内进行评价，并作为国家支付医院医保费用的依据，必会倒逼医院想方舍法改进治疗效果和病人体验。第二个是采用“反向激励”的办法。即在大量病例统计的基础上，哪一家看同样的病花费少、康复快，就对哪一家进行经费奖励，反而让医院和医生的收入更高，并将其方案作为推广对象，以此逼着各机构不断追求好上加好。过去实现上述评价和统计可能难以想象，但在信息化高度发达的今天则显得轻而轻举。
坚持用好“黑猫白猫”这个原则，把握好效果这个标准，使用好经费激励这个杠杆，我们就可以不必陷于中医与西医之分、国营与私营之质、规模与个体之别，也不必陷入诊治分离、药物集采的环节管理，而把全部精力放在考评谁在真正为人民服务，并且把这个服务落实得更好、更彻底上来。由此再反过来看，我们不光希望看到有中医西医之争，还希望有更多学派之争；不光允许多种所有制存在，还可允许多种形式存在；不光不希望诊治、医药分离，还希望通过诊治环节牵引其他资源的合理进化。到那时，可能根本不需要力推中西医结合，各种学派会自动走上融合，从而真正催生出一个全新的医学体系来。
当然，医疗制度改革是一个极其复杂的系统工程，绝不可能用几条原则就能解开所有矛盾，需要经过反复权衡与论证，比如对于重大医学课题攻关、重大疾病治疗，或者面临巨大风险、涉及未知疾病，以及人员分散、经济条件落后地区的医疗，恐怕也只能采用国家兜底、财政保障为主的办法。对医患双方的各种行为，也需加强跟踪和评价。但情况越复杂、牵涉的范围越广，越要守住最基本立场，坚持最基本的原则。从这个基点出发拿出的办法，即使有所偏差，也不致失本，也会逐渐趋向完善。
（作者封连洲原火箭军某部科试负责人、大校军衔。本文经作者授权在中闳教育首发，转载请注明出处。）
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